时本

    2022年7月24日，车女士在河南洛阳某医院做产后康复期间突发呼吸心跳骤停，意识丧失。2025年10月，车女士被司法鉴定为持续性植物生存状态，属一级伤残。其家属将该妇幼保健院告上法庭，要求赔偿医疗费、护理费等损失共计370多万元。今年3月，法院一审判决涉事医院承担20%的责任，赔偿车女士各项损失和精神损害抚慰金共计56万多元。车女士一方不服判决提起上诉，二审已于一个月前第一次开庭，目前正等待第二次开庭。

    这起案件的争议焦点在于：电子病历存在修改痕迹，但具体修改内容无法核实查明。对此，涉事医院解释称，该院在2022年2月更换了电子病历系统，因与原系统运维公司终止合作，对方无法到场配合调取数据，加上院方遗忘了原系统的管理员账号密码，最终导致无法从后台数据库获取原始病例数据。如果这一解释属实，则不能排除医生修改电子病历本身符合规范、也按要求完成了修改留痕，只是系统更换时开发与运维环节衔接出了问题，才导致原始数据无法调取。然而，姑且不论涉事医院的其他做法是否妥当，管理员账号作为医疗机构核心运维信息，直接关系到病历的安全，仅遗失管理员账号这一点，就足以暴露出该院在病历管理层面存在巨大漏洞。

    一审法院认为，电子病历系统后台未记录修改的具体内容，导致家属对病历真实性产生质疑，进而使得多家鉴定机构对医疗过错及因果关系鉴定申请作出不予受理或终止的决定。法院据此认定，在无法确定修改内容的情形下，仅凭电子病历有修改记录，无法确认医院对病历进行了伪造、篡改，因此判决医院仅承担20%的赔偿责任。

    车女士家属不服判决，主要原因在于，现有证据虽然无法确认医院存在伪造、篡改病历的行为，但也不能排除这种行为存在的可能性。《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条规定，电子病历要保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。但在本案中，医院既无法提供修改前的原始病历，也无法说明本次修改的具体内容，已经违反了上述规范要求，因此应当承担无法鉴定、举证不能导致的后果。

    在专业医疗信息差和封闭管理的病历系统面前，患者处于相对弱势的地位。如果电子病历修改可以随意抹去操作痕迹，或是医疗机构能以系统更换、账号遗失等理由拒绝提供修改内容，那么哪怕是医疗差错，甚至重大医疗事故，都可以通过这种操作被掩盖。因此，比个案的处置结果更重要的是，封死堵牢“电子病历修改可以不留痕”这个危险的漏洞。

    伪造、篡改纸质病历很容易留下书写痕迹、墨迹残留，鉴定时不难发现破绽。相比之下，电子病历的修改却能做到无痕无迹，一旦后台操作日志被删除，或是系统无法登录，原始数据几乎没有恢复和鉴定的可能。因此，电子病历系统必须完整保存历次操作痕迹，确保所有修改可查询、可追溯，这是维护电子病历真实性不可碰触的底线。

    只有守牢这条底线，明确要求医疗机构不得以任何理由突破规则红线，对未按规定留存修改痕迹的医疗机构，直接推定存在医疗过错，让其承担足以形成震慑力的违规成本，才能从制度层面避免患者的正当权益被电子病历的违规修改悄悄“淹没”。