转自：中国科学报

麻醉学科进入睡眠医学，已经不再只是少数医生的个人尝试。

近年来，一些医院开始设立麻醉睡眠门诊、病房，探索由麻醉医生参与睡眠障碍的诊疗和长期管理。

同济大学附属上海市第四人民医院(以下简称上海市第四人民医院)是国内较早开展麻醉睡眠相关工作的医院之一。

2022年1月，上海市第四人民医院睡眠医学科主任李启芳来到上海市第四人民医院开展相关工作。起初，团队只有4名麻醉医生、9张床位。经过几年发展，目前团队已有9名成员，病床增加至16张，门诊一周7天开放，每周门诊量达到300～400人，病房也常常需要排队。

随着相关工作的开展，前来学习的医生逐渐增多。李启芳介绍，目前每年有数十名来自全国三甲医院的医生到其团队进修，一些医生学习后回到当地，也开始尝试开展睡眠门诊和相关病房工作。

临床思维的改变

“麻醉医生通常不跟患者交流，不看门诊，不管病房。”李启芳说。在他看来，临床需求的增加，也意味着麻醉医生需要真正补上睡眠医学这一课。

这与麻醉医生长期形成的工作方式有关。传统麻醉工作主要围绕手术及围术期管理展开，而睡眠医学面对的是需要长期诊断、治疗和随访的患者，既要求医生能够识别不同睡眠障碍，也涉及心理行为干预、药物管理等内容。

李启芳提到，失眠治疗并不只是药物治疗，睡眠相关的行为和习惯同样需要干预。“失眠的治疗其实是国际性的治疗，它是一种习惯行为的治疗，这块其实很多麻醉医生不懂，所以需要系统学习。”

对麻醉医生而言，这种学习并不是简单增加几种睡眠治疗技术，而是临床思维的改变：从手术室里的短时管理，走向对患者疾病和睡眠状态的长期观察。

而当越来越多医院开始尝试之后，另一个问题也随之凸显——不同团队积累的临床经验，如何转化为能够被验证、被推广的医学证据？

处于早期发展阶段

在北京大学第一医院麻醉科副主任医师孔昊看来，当前麻醉介入睡眠医学仍处于发展早期，首先需要解决的是临床实践与循证证据之间的距离问题。作为临床医生，他对这一新兴方向既抱有探索的热情，也时刻保持清醒。

“麻醉治疗怎么去操作，其实大家都会，但究竟有没有效果、对于哪些人群是合适的，需要进一步明确。”孔昊表示，目前部分麻醉治疗技术已经在临床开展，但相关研究数量和质量仍有限，不能仅凭少量病例和临床经验判断疗效。

孔昊认为，下一步应当踏踏实实地在现有临床实践基础上积累更多病例，开展设计严谨、标准统一的研究，并通过多中心协作逐步提高证据质量。这不是一蹴而就的事，需要耐心和积累。

回答哪类患者更有效

孔昊认为，研究需要逐步回答两个核心问题：麻醉治疗究竟有没有效果，以及哪些患者更适合接受这类干预。只有这些问题得到更充分的证据支持，麻醉治疗技术才有可能获得睡眠医学领域更广泛的认可，并进一步形成指南或共识中的循证依据。

河北省沧州中西医结合医院麻醉睡眠疼痛门诊主任张立民提出，未来应对患者进行更加细致的分类，而不是笼统讨论“麻醉治疗失眠”是否有效。例如，可以针对长期使用镇静催眠药物、存在药物依赖或者有减停药需求的患者开展研究，并通过随访观察治疗后的睡眠变化和减药情况。

研究设计也需要进一步向前推进。张立民认为，可以开展前瞻性研究、对照研究，并进行长期随访；不同专业之间也应加强合作，通过多中心研究积累更多病例。

“失眠的病例十分复杂。”张立民说。只有把不同类型的患者进一步区分开来，研究结果才更有针对性，也更容易回答哪些患者真正适合麻醉相关干预。

背后机制有待揭示

除了疗效证据，麻醉治疗为何能够产生持续的睡眠改善，其背后的机制同样值得进一步研究。

孔昊指出，部分用于麻醉治疗的药物本身属于短效药物，按照其药代动力学特点，药物作用消退后很快就会被机体代谢，但临床上部分患者接受相关治疗后，睡眠改善却可能持续更长时间。

这种现象背后的神经生物学机制目前还没有得到充分解释。孔昊认为，麻醉药物短时间作用后是否能够通过神经调控等机制产生持续影响，仍需要基础研究与临床研究进一步探索。机制研究不仅有助于解释临床观察到的现象，也可能为今后优化治疗方式提供依据。

不过，孔昊并不认为麻醉学科治疗失眠可以脱离现有睡眠医学体系单独发展。

“目前的治疗肯定要以现有的睡眠医学框架为基础，该框架历经多年临床验证，已积累充分的循证医学证据。”在他看来，睡眠医学本身就是一个交叉学科，麻醉科进入这一领域，更合理的方式是与已有的睡眠医学体系衔接，而不是另起炉灶。

因此，麻醉科需要与神经内科、精神科、呼吸科、耳鼻喉科等相关专业加强合作，在明确患者诊断和整体治疗方向的基础上，发挥麻醉科在药物管理、生命体征监测以及相关神经调控方面的专业优势。

这种定位也意味着，麻醉治疗并不是适用于所有失眠患者的常规治疗手段。孔昊特别提醒，应当避免将麻醉技术简单泛化。“一定避免走极端，不能认为所有失眠患者都适合用麻醉的方法去做。我们必须严格把握适应证，这是对患者负责。”

规范化发展是必经之路

在临床实践层面，另一个现实问题是不同地区、不同医疗机构的麻醉介入睡眠医学的发展并不均衡。

对于已经开展相关工作的医院，如何进一步完善治疗条件、积累临床数据，是下一阶段需要面对的问题；对于刚刚起步的医院，则需要首先明确诊疗流程和安全管理要求。

此外，目前临床上还缺少专门用于开展麻醉治疗失眠的规范化场所。孔昊表示，麻醉介入睡眠不仅涉及技术本身，还需要相应的治疗空间、设备配置、监护条件和人员安排。对于部分已经开展相关工作的医院而言，如何在现有医疗资源基础上建立与治疗方式相匹配的实施条件，也是这一方向进一步发展的现实基础。

同时，部分麻醉药物用于睡眠治疗时的适应证、用药规范以及相关医疗服务的支付问题，目前还不够清晰，也需要随着临床证据的积累逐步厘清。

在孔昊看来，麻醉介入睡眠医学目前还不能简单用“扩大规模”来衡量发展程度。对于一个仍在探索中的新兴方向，更重要的是逐步积累证据，明确其在现有睡眠医学体系中的位置。

当临床经验逐渐沉淀为证据，当不同学科形成更清晰的协作边界，当适合接受麻醉手段治疗的患者越来越明确，这场始于手术室之外的探索，才可能真正走向临床实践的深处。

而这一步，需要整个学科保持诚心和耐心。这或许是麻醉学科走进睡眠医学之后真正需要回答的问题。