“三重”保障减轻就医负担、门诊费用纳入医保报销、支付方式多元复合、药耗集采释放“红利”、基金监管智慧精准、医保服务高效便捷……

　　“十四五”以来，张掖市坚持以人民健康为中心，以改革创新为动力，系统推进医疗保障覆盖更广、待遇更优、药价更低、监管更严、服务更暖，推动医保体系从“有”向“好”转变，交出了一份既有力度、更有温度的“民生答卷”。

筑牢参保根基  织密民生“保障网”

　　民乐县南丰镇低保对象王先生，因病多次住院总费用高达17万元。经“三重保障”一站式结算，个人仅负担3.5万元，政策范围内报销比例达98.3%。

　　“医保真是救命稻草！”王先生的感慨，道出了众多群众的心声。也正是张掖市落实资助参保、梯次减负机制，筑牢民生底线的生动写照。

　　张掖市将参保扩面作为医保事业发展的根基，建立全民参保长效机制，打破户籍限制，实施精准激励。“十四五”期间，全市基本医保常住人口综合参保率稳定在104%以上，连续五年位居全省前列。基金规模稳步壮大，2025年基本医保基金收入预计达21.35亿元，较2020年增长超四成，五年累计支出87.97亿元，基金运行平稳可持续。

　　在服务乡村振兴战略中，医保政策精准滴灌、靶向发力。累计为20.22万人次困难群众提供参保资助1.05亿元，并通过基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”梯次减负，使困难群众政策范围内报销比例稳定在90%以上，累计减负近12亿元，牢牢守住了不发生规模性因病致贫返贫的底线。

聚焦待遇提升  打好保障“组合拳”

　　高台县新坝镇低保对象李先生，因患高血压（高危）和慢性肾衰竭，多次门诊慢特病治疗总费用10.92万元，经“三重保障”一站式结算后，个人仅负担7400余元，政策范围内报销比例达93.22%。

　　“没想到门诊看病也能报这么多，负担轻多了！”李先生的感慨，是张掖医保政策从“保住院”向“门诊慢特病”延伸、切实减轻患者长期就医用药负担的真实写照。

　　张掖市持续优化医保待遇政策，稳步提升保障水平，推动发展成果更多更公平惠及全体人民。职工和居民住院政策范围内平均报销比例分别达85%和77%，较2020年分别提升3个和6个百分点；基本医保、大病保险年度最高支付限额分别提至45万元和43万元，连续参保的居民还可享受更高支付额度，群众抵御疾病风险的能力显著增强。

　　门诊保障实现突破性进展，城乡居民“两病”门诊用药保障报销比例达70%，年度限额大幅增加，共为43.63万人次支付826.43万元。统一执行全省门诊慢特病政策，病种范围扩至64种，保障更加科学合理。

　　深化职工医保门诊共济保障机制，累计结算超千万人次，支付基金超5亿元；有效盘活个人账户“沉睡”资金4292.66万元，惠及近30万人次；开通“医保钱包”功能，家庭共济账户实现跨省使用，让亲情关爱跨越地域，温暖千家万户。

深化支付改革  激发医疗服务“新活力”

　　面对医保基金可持续运行与群众对高质量服务期盼的双重考验，张掖市通过深化医保支付方式改革，不仅实现了市内住院医疗费总额、平均住院日的“双降”，更推动了医疗质量与报销比例的“双升”。如今，一项以按病种分值付费（DIP）为核心的改革，已在全市128家定点医疗机构全面推行，病种覆盖率超90%，正悄然重塑着医疗服务的价值导向与成本结构。

　　支付改革并非“一刀切”，而是充分融入了价值导向与本地特色。例如，对25个中藏医优势病种实施加成支付，并试点藏医病种按疗效价值付费，大力支持中医药（民族医药）传承创新发展。同时，将日间手术病种扩大至139个并纳入DIP支付，显著提升医疗资源效率。通过推进紧密型县域医共体医保总额预算管理，有效促进了分级诊疗，推动医疗卫生服务体系向“以人民健康为中心”转变。

　　为确保群众“用得上药、用得起药”，张掖市在严格落实国家医保药品目录（药品总数达3159种）基础上，着力打通医药服务“最后一公里”，建立了“双通道”供应保障机制及电子处方流转平台。当定点医院暂未配备相关药品时，患者可凭处方在“双通道”定点零售药店购药，并享受与医院同等的医保报销政策，从根本上保障了救命药、创新药的市场可及与报销顺畅。

　　改革的温度，体现在具体的获得感上。低保患者刘先生不幸罹患肺癌，原本每年高达48万元的靶向药阿来替尼费用，曾让家庭不堪重负。随着该药经国家医保局“灵魂砍价”纳入目录，年费用降至约15万元，再经医保报销，刘先生每年自付仅约5900元。这一显著变化，正是国家惠民政策与地方协同保障机制共同作用下的生动缩影。

　　张掖市的实践表明，支付方式改革不仅是医保基金高效运行的“指挥棒”，更是激发医疗机构内生动力、最终惠及广大患者的“关键引擎”。通过国家政策与地方创新的有效联动，一条让群众“用得上药、用得起药”、让医疗体系更高效可持续的发展路径正变得愈发清晰。

斩断虚高链条  释放药耗集采“真红利”

　　张掖市坚决落实药品和医用耗材集中带量采购政策，以“带量”换“降价”。集采药品从2020年的120种增至2025年的1112种，医用耗材覆盖63大类，累计节约医药费用近13亿元，直接转化为患者的“获得感”，公立医疗机构药耗网采率均超额完成“十四五”目标。

　　群众负担切实减轻。抗癌药、慢性病用药平均降价50%，抗肿瘤药苯达莫司汀降价86.9%，肝癌靶向药仑伐替尼降价83%；冠脉支架从均价1.3万元降至700元左右，人工关节从约2.2万元降至4446元，单颗种植牙全流程费用严控在3850元以内，“真金白银”的改革红利直达患者。

　　配套改革同步深化。建立医疗服务价格动态调整机制，重点支持儿科、产科、中医等体现技术劳务价值的项目发展。全面建成并上线药品公开比价系统，实现“药价一键可查、价比三家”，覆盖率达100%，从流通环节持续挤压虚高价格。

　　通过“带量采购、价格调控、阳光比价”组合拳，张掖市有效治理了药耗价格虚高，切实减轻了群众就医购药负担，让医保改革的“真红利”惠及千家万户。

强化基金监管  筑牢安全运行“防火墙”

　　近年来，张掖市始终将基金安全作为医保工作的生命线，高压严打欺诈骗保行为。

　　“十四五”期间，张掖市累计追回违规基金及罚款超8500万元，曝光典型案例165起。出台强监管“十条措施”，创新监管方式，深化河西五市联盟协同监管，率先制定《医保基金使用负面清单》，强化智能监控和大数据应用，推动监管向“智慧精准”转变，确保每一分“救命钱”都用在刀刃上。

　　张掖市成功创建国家基金监管方式创新试点并获评“优秀”，探索形成“44351”张掖模式，构建起行政、司法、社会等多方协同，事前、事中、事后全链条覆盖的“六位一体”监管体系。门诊慢特病“先筛再审、线上盲审”全流程闭环管理系统被列为全省试点项目，实现从“被动响应”到“主动治理”的转变。

河西学院附属张掖人民医院推出“床旁结算”服务，患者出院在病房即可办理全部手续。

优化医保服务  打造智慧便捷“快车道”

　　服务有速度，更有温度。清泉镇居民王阿姨罹患重病，得益于“先诊疗后付费”与“一站式”结算服务，她在治疗期间无须垫资、无须奔波。“医保，照亮了我家的生活”，王阿姨的感言，正是张掖医保从“能办”到“快办好办暖心办”跨越的生动注脚。

　　张掖市以入选西北地区唯一国家医保经办服务标准化试点为契机，全面推动医保服务转型升级。整理编制服务标准110项，创建市级示范点15家，办理时限压缩近50%。同步构建市、县、乡、村四级服务体系，打造城区15分钟、乡村30分钟“医保服务圈”，推动18项服务下沉乡镇、12项下沉村社，服务网络延伸至“神经末梢”。

　　数字化赋能实现“就医无忧”。全市医保码激活率达98.43%，移动支付、电子处方流转广泛应用，“刷脸”“扫码”成为就医常态。10种门诊慢特病实现跨省直接结算，异地就医直接结算率省内达99%、跨省达95%，累计减少群众垫资超12亿元，真正实现“数据多跑路、群众不跑腿”。

　　探索管理创新与模式革新。在全省率先编制《基本医保定点医药机构资源配置规划》，创新探索职工医保“一人一档”管理，全面推行“综合柜员制”和高频业务“全市通办”，形成了具有张掖特色的服务品牌。

　　积极服务中心大局。张掖市落实“不来即享”惠企政策，累计为2228户企业减征医保费3156万元，为4469名灵活就业人员减少保费约1.78亿元。全力保障生育权益，为3574名女职工发放生育津贴8261.05万元。五年向医疗机构拨付预付金4.92亿元，创新“按日预拨、按月结算”机制，为医疗机构高质量发展注入“金融活水”。

　　一项项务实举措，一组组亮眼数据，一个个暖心故事，书写了“十四五”期间张掖市医保保障民生的一份高分答卷，群众医保获得感、幸福感、安全感持续增强。未来，张掖市将继续坚持以人民健康为中心，持续深化医保制度改革，以更健全的制度守护人民健康，以更有力的改革破解发展难题，以更智慧的服务提升办事体验，以更严密的监管守牢基金安全，奋力书写医保事业高质量发展新篇章，为扎实推进中国式现代化张掖实践贡献医保力量。（张掖市医保局 张学儒）

责任编辑：李靓