59元，能买到什么？在菏泽，一位14岁女孩换来了对抗罕见病的“底气”。

  女孩患有低磷性佝偻病，所需的特效药价格高昂，且医保无法报销。2023至2024年，仅购买该药的费用就高达127.93万元。而她每年投保59元的“菏泽惠民保”2年内累计赔付100万元，使家庭实际自付费用降至27.93万元。

  女孩的经历并非个例，其背后是名为“惠民保”的普惠性制度探索。

  这场始于2015年的实践，在进入第十个年头时，发展重心已然发生转变，正从追求参保规模的扩张阶段，转向追求稳定运营与长期价值的新阶段。如何既“惠”当下，又“保”长远，成为这项民生工程可持续发展需面对的重要课题。

惠民保保什么

  惠民保，全称“城市定制型商业医疗保险”。

  具体而言，它是由政府主导发起，由不同保险公司承保的普惠型商业医疗险。居民每年花费十几元到百元，即可获得最高达数百万元的补充医疗保障。与百万医疗等商业保险不同，惠民保参保门槛低，不限年龄、户籍、职业、健康状况，只要有当地医保就能买。

  “它的核心定位，就是通过精准补位，降低‘因病致贫’的风险。”泰山保险山东分公司健康险部赵峰解释，“惠民保主要报销医保目录内个人负担较重的费用，以及目录外的自费药品、先进诊疗技术等高额支出，将大量老年人、带病群体从传统商业健康险的‘拒保’名单中解放出来。”

  作为年度型保险，惠民保一年一付费，且每年各地区大多会进行升级迭代。近期，多地2026年度“惠民保”产品开放投保，记者梳理发现一个明显的趋势是，单纯的“低保费”宣传少了，“保障升级”成了新关键词。

  一方面，保费定价作细分，从统一方案走向梯度匹配。保险公司通过年龄分档、健康状况分级、家庭或团体参保优惠等方式，吸引健康人群和年轻群体参保，优化风险池结构。作为2025年“菏泽惠民保”的首席承保单位，泰山保险山东分公司的相关工作人员告诉记者，其核心工作之一，便是在医保局的指导下给惠民保“定价格、定责任”，“通过分析，对不同风险群体进行差异定价，旨在让保费更公平，也更可持续。”

  记者注意到，“齐鲁保2026”设置了19元、59元、149元三档计划；潍坊提供了30元至149元四档选择，将保障责任与保费水平进行梯度匹配。“2021年山东启动了惠民保相关工作，经过近4年的实践探索，全省16市均按‘一城一策’推出了各具特点的惠民保产品。”山东省医疗保障局二级巡视员李伟光表示。

  另一方面，保障内容做加法，从基础到前沿，覆盖更多“未保”领域。纵观2026年各地方案，抗癌特药、罕见病“孤儿药”、质子重离子放疗、CAR-T细胞治疗等被普遍纳入保障范围。

  这种对前沿高额医疗费用的覆盖，转化为实实在在的风险保障。正如前文提及的菏泽14岁女孩案例，惠民保保障边界的拓展，精准瞄准了那些可能压垮家庭的“医疗费用黑洞”，在基本医保之外筑起又一道防线。

怎么赔更惠民

  一份保障是否可感、可知、可用，关键在“怎么投”“怎么赔”的体验。

  以“齐鲁保2026”为例，居民通常只需通过官方公众号或宣传页面的二维码，扫码进入投保页面，填写投保人手机号、姓名、身份证号等基本信息，完成支付即可。

  投保便捷只是第一步，理赔便捷是兑现保障承诺的关键。

  “不用准备材料，不用跑腿申请，出院几天就收到了理赔款。”今年8月，家住寿光市洛城街道的李女士在济南就医后，体验了“潍坊惠民保”新上线的“免申直赔”服务。

  异地免申直赔背后，是基本医保与惠民保数据壁垒的打通，实现了必要的信息共享，参保人异地看病之后，不用来回跑腿，也不用主动向保险公司提交材料，惠民保会自动核算出应报销的费用。

  2024年，山东全面实现了惠民保市域内“一站式”结算，参保人在本地医院出院时在医院窗口刷医保卡，就能同步完成基本医保、大病保险、医疗救助以及惠民保的报销，参保群众只需支付个人负担费用，无需再向保险公司提交材料申请理赔，也大大减轻了个人垫付费用的压力。

  “为进一步解决惠民保参保群众异地就医理赔不便利不顺畅的问题，今年4月，省医保局印发《关于推进定制型商业医疗保险异地结算理赔工作的通知》，在确保参保群众数据安全的基础上，积极推进惠民保异地免申直赔工作。”李伟光说，今年9月，全省16市已全部实现惠民保异地免申直赔，累计提供免申直赔服务1.85万人次，赔付总金额达1671.61万元。

普惠初心如何可持续

  惠民保快速发展的另一面，其可持续发展始终是行业关注的核心。

  一位从事相关业务的保险公司工作人员坦言，过去几年，部分地区的惠民保产品赔付率有时高达150%，承保端面临亏损压力。这一数据背后，折射出惠民保内在的运营挑战。

  其核心困境在于参保人群结构。理论上，惠民保可能陷入“死亡螺旋”：健康人群因短期内理赔概率低、获得感不强而选择退保，长此以往，风险池中高风险个体比例不断攀升，导致整体赔付率持续走高。一旦无力支撑次健康人群与中老年人群的医疗赔付压力，惠民保将难以为继。

  为实现普惠初心与商业可持续的平衡，今年7月底，国家金融监管总局发文规范惠民保，要求城市商业医疗险突出普惠定位，坚守商业属性，遵循保险规律，规范精准定价。

  “当前阶段，惠民保确实到了需要‘提质增效、分类引导’的转型关键期。”北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生认为，监管和从业机构可以从加强产品的精细化管理推动差异化发展、增强与基本医保的协同机制等几个方面作出调整。

  从保险公司长期经营的角度看，中央财经大学中国健康保障创新实验室研究员郝珺认为，更为稳妥的路径是超越简单的费用报销，转向更深入的健康治理。例如，通过设计健康促进服务、对接医疗资源、基于行为经济学激励健康生活方式等，增加产品对健康人群的吸引力，从而自然优化风险池结构，形成良性发展。目前，国内已有一些城市的惠民保项目开始尝试附加健康管理、运动康复激励等增值服务，正是对此方向的积极探索。（记者 胡羽）