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随着健康保险普及，重大疾病保险成为越来越多消费者的“标配”。然而，部分保险公司在合同中设置“隐性门槛”，以不符合合同约定的医学指标为由拒绝理赔。近日，佛山市禅城区人民法院（下称“禅城法院”）审结一起人身保险合同纠纷案，判决某保险公司向被保险人伦某支付轻症疾病保险金3万元。

2023年11月，伦某在某保险公司投保了《重大疾病保险》，合同约定轻症疾病保险金为3万元。2024年3月，伦某因睡眠问题就医，经睡眠呼吸监测，其夜间最低血氧饱和度为68%，夜间平均血氧饱和度为94%，被诊断为“严重阻塞性睡眠窒息症”，并接受了手术治疗。

出院后，伦某向保险公司申请轻症疾病保险金，却遭拒绝。保险公司认为，合同约定“夜间平均血氧饱和度＜85%”方予赔付，伦某94%的数值未达标准，不符合理赔条件。伦某遂将保险公司诉至禅城法院。

禅城法院审理认为，根据《阻塞性睡眠窒息症诊治指南》，夜间最低血氧饱和度是判断病情严重程度的关键指标，低于80%即属重度。伦某夜间最低血氧饱和度仅68%，已明显达到重度标准。而保险公司以“夜间平均血氧饱和度”作为理赔依据之一，在医疗实践中，该指标受睡眠时间、是否打鼾等多种因素影响，不应作为诊断参考值。

法院指出，根据《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，不得设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件；健康保险合同生效后，被保险人根据通行医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与合同约定不符为由拒赔。本案中，保险公司设定的“夜间平均血氧饱和度＜85%”条件与临床通用诊断标准不一致，伦某已按通行标准确诊为严重阻塞性睡眠窒息症，符合轻症疾病保险金赔付条件，保险公司应当支付保险金。

最终，禅城法院判决某保险公司向伦某支付保险金3万元。目前该判决已生效。

该案承办法官表示，健康保险条款中的疾病定义、理赔条件等内容通常由保险公司单方拟定，虽经监管部门备案，但作为普通金融消费者的投保人，往往难以准确理解其真实含义及对理赔的影响。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险公司采用格式条款订立合同的，应向投保人说明合同内容。同时，《健康保险管理办法》明确禁止保险公司设置不合理或违背一般医学标准的理赔条件。

法官提醒消费者，投保重大疾病等健康保险时，应仔细阅读保险条款，重点关注保险责任范围、保障疾病种类、诊断标准、理赔条件及免责条款，并妥善保留诊断报告、检查数据等病程材料，以备发生纠纷时有效维护自身合法权益。

采写：南方+记者 唐梦

通讯员 熊灿