（来源：嘉兴日报）

转自：嘉兴日报

　　■罗志华

　　9月2日，国家医保局召开新闻发布会，发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范。国家医保局有关负责人强调，病种支付标准是基于历史费用、患者群体数据形成的费用均值，支付方式改革不是控费手段，也不可能要求每个病例都不超标，医疗机构在进行内部管理时，不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，不能简单粗暴地让医生承担超标部分，以免影响正常诊疗、损害参保患者的正当利益。

　　按病种付费是把临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一组，按组打包付费，倒逼医院规范诊疗、控制不合理成本。按病种付费规则处于不断优化过程中，3.0版总结过去的经验，在科学性上做了大量精细化改进，DRG核心分组从409组增至492组，细分组从634组增至825组，介入、康复、疼痛等有了专门分组，机器人辅助手术、无痛分娩等临床新需求也单独成组。DIP病种库从9520组精简至5061组，坚持该并则并、该细则细。3.0版有望突破改革瓶颈，其效果值得期待。

　　然而，3.0版再科学，如果医院把病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，改革就会变味走形。支付标准是群体均值，意味着很多病例的实际费用会高于这个数，如果医生因此被扣薪，就等于让医生为统计学规律买单。病情轻重、个体差异、并发症不是医生能完全控制的，把不可控因素转化为医生收入风险，医生接诊时首先掂量的就不是病情而是费用，复杂病例能推就推，住院能拆就拆，该进行的治疗因怕超支而犹豫不决，致使患者的利益遭受损害。

　　更要看到，挂钩之下，医生成了医保控费的最后一道闸门，也是唯一承担后果的主体。医院可以把压力往下传，医保有基金托底，唯独医生没有缓冲带。当医生收入与诊疗决策直接绑定，儿科、急诊、重症等高消耗科室会进一步失去吸引力。按病种付费一旦失去临床一线的信任与配合，再精细的分组方案也难以落实。

　　要想彻底脱钩，医保部门首先要完善“结余留用、合理超支分担”机制，不让医院独自承担超标风险，医院才有底气不向医生传导压力。其次，应将“禁止将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩”写入定点协议，明确违规后果。对医院而言，绩效考核的重心应从控费转向提质，费用管控止于科室，不落实到个人。

　　按病种付费是在医保、医院、医生之间重新划分成本与责任边界。医保负责制定规则、分担风险，医院负责组织管理、控制成本，医生负责临床决策、保障质量。三方各归其位，这项改革才能正常运转。一旦控费压力变成给医生念“紧箍咒”，诊疗就会缩手缩脚，最终受损的是患者利益。守住“禁止将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩”这条底线，不是对医生的照顾，而是按病种付费改革能够行稳致远的基本前提。