转自：新华财经

近年来，江苏持续推进心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）综合防控体系建设，连续两年将基层慢病筛防中心建设纳入省政府民生实事，积极落实慢病早筛、早防、早治、早管措施，促进基层慢病医疗服务以治病为中心向以健康为中心转变。目前，全省已建成120家基层慢病筛防中心，完成高血压、糖尿病等慢病筛查超92.5万人，基层机构慢病管理服务水平显著提升，城乡居民的健康获得感不断增强。

建设基层慢病筛防中心，夯实防控基础

慢病具有病程长、并发症多、病因复杂等特点，是影响居民健康和加重医疗负担的重要因素。

慢病防治的主战场在基层。基层医疗卫生机构既是守护群众健康的“第一道防线”，也是慢病管理最具连续性和可及性的关键环节。为推动防控关口前移，近年来，江苏立项建设基层慢病筛防中心（CSP），将慢病管理制度化嵌入基层日常诊疗与公共卫生服务体系。

江苏在城乡基层医疗卫生服务机构统筹推进慢病筛防中心标准化布局和功能建设，聚焦高血压、糖尿病、高血脂等重点慢病，并逐步延伸向房颤、慢阻肺等疾病，推行统一、规范、简便易行的一体化慢病筛防管治康策略，落实早筛、早防、早治、早管措施。

在组织推进层面，江苏省卫生健康委将基层慢病筛防中心建设纳入年度重点工作，制定系统建设方案，明确建设单位遴选条件、目标任务、时间进度和工作要求，并修订发布最新基层慢病筛防中心建设标准，围绕人员培训、场地配置、信息系统建设和数据安全等提出具体规范。

2025年度，全省新增60家基层医疗卫生机构达到省定基层慢病筛防中心建设标准，省级财政配套奖补支持，基层慢病管理服务能力持续提升。

创新“两筛三防”理念，构建医防融合新模式

江苏是全国较早组织开展基层慢病并发症筛查工作的省份之一。自2017年起，江苏依托基层医疗卫生机构持续推进并发症筛查工作站建设，在长期实践探索中，逐步形成了以“两筛三防”为核心的慢病健康管理理念。

“两筛”即在普通人群中筛查慢病患者，在慢病患者中筛查并发症者。“三防”则是防止高危人群患病，防止慢病患者出现并发症，防止轻症患者进展为重症患者。

围绕“两筛三防”理念落地实施，江苏在基层慢病筛防中心建设中，坚持慢病“医防融合、筛防结合”，构建涵盖筛查、诊疗、管理、转诊和随访的闭环服务模式，将基本公共卫生服务与基本医疗服务有效整合，实现筛查结果与干预措施的高效衔接，推动慢病人群持续管理与动态跟踪。

具体实践中，一方面突出“筛”的前端作用，通过重点人群健康体检、社会面团体性筛查和医疗机构机会性筛查等方式，主动发现未诊断的慢病患者及并发症风险人群。

另一方面，强化“防”的关键环节，系统开展并发症筛查和健康管理干预，综合运用健康促进和规范随访等手段，防范慢病患者发生危急事件和严重并发症。

2025年，江苏基层慢病筛防中心完成4.63万名慢性病患者并发症全量筛查，7.5万名慢病患者实现“三高”共管管理，并为患者开具2.5万张运动处方，逐步形成了具有地方特色的基层慢病医防融合管理新模式，进一步巩固了基层机构在慢病防控中的枢纽作用。

打造健康服务闭环，让慢病管理更便利

过去，慢病患者就诊常面临“多头跑、流程繁”的困扰：检查需在不同科室、窗口间辗转，开单、复诊等环节重复排队，尤其给多病共存的老年群体带来极大不便。

针对这一问题，江苏各级医疗机构不断创新慢病管理模式，通过打破科室壁垒、构建联动网络、优化服务链条，为患者提供更适配、更便捷的服务。

以南京雨花台区板桥社区卫生服务中心为例，该中心打造“一站式”服务流程，整合挂号、缴费、诊疗、筛查、运动干预和健康教育等功能，实现从接诊到健康管理的全流程一体化。通过以“患者思维”重构基层服务场景，让老年人等重点群体感受到看得见、摸得着的便利。

“以前查血糖、血脂要跑至少三个地方，现在一个区域内就能完成，还能顺便咨询营养师。”一位就诊居民说。

在提升便利性的基础上，江苏从“管疾病”向“守健康”延伸，让居民在家门口即可享受全病程、全周期的健康管理服务。

以泰州为例，一张覆盖市、县、乡、村的智慧慢病防治网络已逐步建成，实现基层机构对慢病筛查、诊疗和随访的信息化闭环管理。定期开展基层慢病管理培训，并对卫生室设备进行点对点操作指导，同时通过区域心电审核平台，集中审阅心电图，异常病例能在最短时间内得到专家确诊。

为保证筛查发现问题可以得到及时转诊治疗，各基层慢病筛防中心建立与上级医院协作机制，打通“上转通道”，形成“社区发现、上级诊疗、社区康复”的闭环服务，让分级诊疗真正“有质量、能落地”。（沈璇）

编辑：赵鼎